オンライン診療において「ニコチン依存症管理料」を算定する場合、事前に各地方厚生局へ施設基準の届出が必要です。
※令和4年度診療報酬改定より前に届出を行われている場合は基本的に再提出の必要はありません。ただし、届出された時点での実績がない場合や新たに情報通信機器を用いた診療をされるご予定の場合は再提出が必要となります。
（1）届出書式
所属する厚生局のホームページから該当書式をダウンロードの上、ご申請ください。
※申請時の留意事項がございますので、後述の「（2）」もご確認をお願いいたします。
※参考：厚生局ホームページの該当箇所
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（2）留意事項
各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の1日から当該届出に係る診療報酬を算定することができます。
または、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合も当該月の1日から算定することができます。
施設基準の届出書（届出書添付書類を含む。）を、1通提出してください。
副本の提出は不要です。
保険医療機関等において、提出した届出書の写しを保管する必要があります。