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Index des questionnaires administratifs

Vous désirez optimiser vos procédures internes ? Utilisez nos questionnaires de type administratif !

Mis à jour il y a plus de 2 mois

💡 Tous les questionnaires contiennent :

  • Date de naissance

  • Sexe

  • Allergies

  • Grossesse et allaitement

  • Poids et tailles

  • Consentement aux soins à distance

Module Consultation

Ouverture de dossier

Objectifs : Collecter les renseignements essentiels pour la création du dossier.

Contenu et conseils

Contenu

  • Informations de base : Adresse.

  • Habitudes de vie : Statut tabagique.

  • Photo de la carte d’assurance

  • Prise de médicaments : Médicaments sous prescription obtenus dans une autre pharmacie, ainsi que les médicaments en vente libre (MVL) et les produits de santé naturels (PSN).

  • Informations sur le médecin prescripteur

  • Désir de vials VNS

  • Consentements : Consentement à partager les informations avec une tierce personne et avec les professionnels de la santé du patient.

Mise à jour de dossier

Objectifs : Collecter les renseignements essentiels pour une mise à jour du dossier patient.

Contenu et conseils

Contenu

  • Habitudes de vie : Statut tabagique, consommation d’alcool, de drogues, de cannabis et de café.

  • Photo de la carte d’assurance

  • Prise de médicaments : Médicaments sous prescription obtenus dans une autre pharmacie, ainsi que les médicaments en vente libre (MVL) et les produits de santé naturels (PSN).

  • Informations sur le médecin prescripteur

  • Consentements : Consentement à partager les informations avec une tierce personne et avec les professionnels de la santé du patient.

Collecte de données complète

Objectifs : Collecte complète de toutes informations nécessaires.

Contenu et conseils

Contenu

  • Informations de base : Language, origines ethniques, préférences pour un médicament générique ou original.

  • Habitudes de vie : Statut tabagique, consommation d’alcool, de drogues, de cannabis, de café et de pamplemousse.

  • Photo de la carte d’assurance

  • Prise de médicaments : Médicaments sous prescription obtenus dans une autre pharmacie, ainsi que les médicaments en vente libre (MVL) et les produits de santé naturels (PSN).

  • Informations sur le médecin prescripteur

  • Désir de vials VNS

  • Conditions : Limitations physiques, problèmes de santé chroniques, antécédents familiaux, interventions chirurgicales.

  • Consentements : Consentement à partager les informations avec une tierce personne et avec les professionnels de la santé du patient.

Demande de transfert

Objectifs : Faciliter le processus de transfert de dossier patient entre pharmacies.

Contenu et conseils

Contenu

  • Informations concernant le transfert : Téléphone de la pharmacie, transfert complet ou partiel, détails des médicaments à transférer, besoin de transférer pour un autre membre de la famille (y compris leurs informations), et transfert d’assurances.

  • Besoin de préparation des médicaments

  • Habitudes de vie : Statut tabagique.

  • Consentements : Consentement à partager les informations avec une tierce personne et avec les professionnels de la santé du patient.

Conseils

Lorsqu’un patient souhaite transférer une prescription, envoyez-lui le questionnaire Demande de transfert. Une fois complété, l’ATP ouvre le questionnaire, sélectionne l’intervention « Formulaire de demande de transfert », inscrit les informations, puis clique sur Imprimer en choisissant la section Interventions. Il ne reste qu’à faxer le document à l’autre pharmacie.

Prolongation

Objectifs : Faciliter la collecte de données pour la prolongation de traitements.

Contenu et conseils

Contenu

  • Informations nécessaires pour la prolongation : Changements récents dans l’état de santé du patient, efficacité des traitements, incluant une évaluation plus approfondie pour l'hypertension et le diabète, présence d’effets secondaires, évaluation de l’adhérence, nombre de doses restantes à domicile.

  • Suivi médical : Informations sur le prescripteur, rendez-vous prévu avec le médecin, prise de sang prévue.

  • Besoins à la préparation des médicaments

Conseils

Si le patient n’a plus de renouvellement à l'accueil

Envoyez-lui immédiatement le questionnaire Prolongation à remplir. Pendant qu’il répond :

  • Represcrivez le traitement pour 3 mois.

  • Facturez l’acte.

  • Préparez le médicament.

Résultat : le pharmacien recevra en même temps la prescription, la facture, le médicament prêt, et les réponses du patient. Il pourra alors réviser et ajuster la prescription au besoin, sans délai.

S’il reste un seul renouvellement au dossier

Lorsque vous servez le dernier renouvellement, informez le patient que vous lui envoyez un questionnaire en vue d'une prolongation future, puis :

  • Mettez le médicament prolongé en attente dans le dossier.

Résultat : la prolongation sera faite de façon proactive et un renouvellement sera disponible lors de la prochaine visite.

Prolongation avec mise à jour

Objectifs : Collecter l’information pour une prolongation et mettre à jour le dossier.

Contenu et conseils

Contenu

Contenu du questionnaire Prolongation

  • Habitudes de vie : Statut tabagique.

  • Consentements : Consentement à partager les informations avec une tierce personne et avec les professionnels de la santé du patient.

Prescription nouveau médicament

Objectifs : Faciliter la collecte d'informations pour une nouvelle prescription.

Contenu et conseils

Contenu

  • Habitudes de vie : Statut tabagique.

  • Informations de la prescription : Nom du prescripteur, indication de la prescription, historique de prise du médicament, préférences pour un médicament générique ou original, prise d'échantillon avec le prescripteur, photo de l'ordonnance.

  • Prise de médicaments : Médicaments sous prescription obtenus dans une autre pharmacie.

  • Mise à jour des assurances

Conseils

Ce questionnaire est utile pour toute nouvelle prescription, mais il est particulièrement pertinent lorsque le patient a sa prescription en main. Le formulaire permet au patient de prendre une photo de l’ordonnance, ce qui peut accélérer la préparation du médicament avant l’arrivée du patient.

Formulaire de consentement

Objectifs : Assurer que tous les consentements nécessaires sont obtenus.

Contenu et conseils

Contenu

  • Autorisation légale au répondeur à fournir le consentement au nom du patient concerné.

  • Consentements :

    • Partager les informations avec une tierce personne et les professionnels de la santé du patient.

    • Politique de protection des renseignements personnels.

    • Soins à distance.

Conseils

Le consentement est déjà inclus dans les questionnaires suivants : ouverture de dossier, mise à jour de dossier, collecte de données complète et demande de transfert. Avant d’envoyer uniquement le Formulaire de consentement, vérifiez si un de ces autres formulaires conviendrait mieux à votre situation.

Le formulaire de consentement est également disponible dans le Module Suivi, ce qui permet de programmer son envoi de façon récurrente au besoin.

Sortie d’hôpital

Objectifs : Assurer une transition fluide des soins après une sortie d'hôpital.

Contenu et conseils

Contenu

  • Informations sur l'hospitalisation : Date, lieu, raison de l'hospitalisation, nom du médecin traitant.

  • Personne ressource : Contact principal pour toute question ou suivi post-hospitalisation.

  • Informations sur les médicaments : Dernière prise de médicaments, médicaments donnés par l'hôpital, besoin de service en pilulier, et besoin d’une livraison des médicaments.

Commande de médicaments avant un voyage

Objectifs : Faciliter la préparation des médicaments avant un long voyage.

Contenu et conseils

Contenu

  • Informations sur le voyage : Durée, date de départ, date prévue pour récupérer les médicaments.

  • Besoin en médicaments : Liste des médicaments à préparer.

Demande de profil pharmacologique

Objectifs : Collecter toutes les informations nécessaires pour une demande de profil.

Contenu et conseils

Contenu

Informations pour la demande : Nom du demandeur, autorisation du patient, nom de l’établissement, numéro de télécopieur, numéro de téléphone, urgence de l'envoi.

Confidentiel

Objectifs : Questionner un patient qui ne veut pas donner sa raison de consultation.

Contenu et conseils

Contenu

Évaluation du besoin : Problème de santé connu, nouveaux symptômes ou question sur un médicament.

Conseils

Si un patient ne souhaite pas partager la raison de sa consultation à voix haute, proposez-lui ceci :

« Aucun problème, je peux vous envoyer un quelques questions confidentielles. Seul le pharmacien pourra les voir, ce qui lui permettra de mieux se préparer à votre rencontre et de vous offrir un conseil adapté. »

Module Suivi

Commande de produits spéciaux/dispendieux

Objectifs : Faciliter la commande de médicaments dispendieux.

Contenu et conseils

Contenu

  • Informations pour la commande : Besoin du médicament, changements récents dans l’état de santé du patient.

  • Selon la personnalisation du suivi :

    • Mise à jour du poids

    • Livraison : Désir de livraison, adresse, date de livraison préférable.

Conseils

Ce suivi remplace les appels mensuels des ATPs par une communication par message, ce qui économise du temps tout en assurant un bon service. Voici les bonnes pratiques :

  • Planification récurrente : Programmez l’envoi du suivi à chaque intervalle prévu pour la réception du médicament (ex. tous les 28 jours).

  • Premier envoi : Envoyez le premier suivi une semaine avant la date prévue de réception. Cela laisse du temps pour commander le produit ou gérer un retard de réponse du patient.

  • Personnalisation du questionnaire : Précisez le type de produit, s’il est nécessaire de valider le poids du patient et s’il faut offrir la livraison.

  • Message personnalisé au patient : Indiquez clairement le nom du médicament dans le message personnalisé.

Mise en RPA (Renouvellements pré-autorisés)

Objectifs : Évaluer la stabilité du traitement et les préférences du patient pour les RPA.

Contenu et conseils

Contenu

  • Consentement au service RPA

  • Suivi de la thérapie : Efficacité, innocuité et adhésion.

  • Selon la personnalisation : Nombre de mois de service souhaités.

Conseils

Utile lorsque le patient n’est pas encore sous RPA et que vous souhaitez évaluer son admissibilité au service.

Renouvellements pré-autorisés (RPA)

Objectifs : Valider les désirs et les préférences du patient lors d’un RPA.

Contenu et conseils

Contenu

  • Besoins en médicaments : Médicaments pris réguliers et médicaments pris au besoin.

  • Selon la personnalisation du suivi :

    • Livraison : Désir de livraison, adresse, date de livraison préférable.

Conseils

Ce suivi remplace les appels mensuels des ATPs par une communication par message, ce qui économise du temps tout en assurant un bon service. Voici les bonnes pratiques :

  • Planification récurrente : Programmez l’envoi du suivi à chaque intervalle prévu pour la réception du médicament (ex. tous les 28 jours).

  • Premier envoi : Envoyez-le 3-5 jours avant la date prévue, afin de laisser du temps pour commander ou relancer le patient en cas de non-réponse.

  • Personnalisation du questionnaire : Précisez si la livraison est offerte.

  • Message personnalisé au patient : Indiquez les noms des médicaments dans le message personnalisé.

Justification pilulier et Suivi pilulier

Objectifs : Déterminer l’admissibilité au code P selon les règles 24 et 25 et assurer le suivi du patient.

Contenu et conseils

Contenu

Selon la personnalisation du suivi :

  • Suivi pilulier incluant une mise à jour sommaire du dossier

    • Habitudes de vie : Statut tabagique, consommation d’alcool, de drogues, de cannabis, de café et de pamplemousse.

    • État de santé : Changements récents dans l’état de santé du patient.

    • Prise de médicaments : Médicaments sous prescription obtenus dans une autre pharmacie.

    • Suivi de la thérapie : Efficacité, innocuité et adhésion.

  • Justification pilulier afin de déterminer admissibilité au code P

    • Coordination : Établissement du patient et présence d’un médecin.

    • Justification pilulier : Contexte nécessitant l’utilisation d’un pilulier, raisons et obstacles liés à la prise autonome des médicaments et capacité actuelle à gérer la médication.

  • Demander le consentement pour envoie d’informations à une CPO

Conseils

Ajoutez une récurrence de 365 jours pour réévaluer automatiquement l’admissibilité chaque année.

Personnalisez le suivi selon vos besoins :

  • Il peut servir à évaluer l’admissibilité et/ou à faire un suivi patient.

  • Activez la demande de consentement si vous travaillez avec une CPO.

Rappel de dose de vaccin

Objectifs : Rappeler de planifier ou confirmer un rendez-vous de vaccination.

Contenu et conseils

Contenu

  • Vaccins : Zona, Influenza, Hépatite A et B, COVID-19, méningocoque, varicelle, VPH, tétanos, coqueluche, rage.

  • Méthode de prise de rendez-vous :

    • Offrir que la pharmacie appelle le patient.

    • Patient doit appeler la pharmacie.

    • Clic Santé.

    • Site Internet de la pharmacie.

    • Confirmer la présence - RDV déjà planifié : Afin de confirmer la présence du patient au rendez-vous.

  • Selon la personnalisation : Suivi de l’innocuité post-injection.

Conseils

Lors de la personnalisation du suivi :

  • Si vous souhaitez inviter le patient à prendre un rendez-vous, sélectionnez la méthode appropriée dans la section Méthode de prise de rendez-vous.

  • Si vous souhaitez confirmer un rendez-vous déjà planifié avec le patient, choisissez l’option « Confirmer la présence - RDV déjà planifié ».

  • Si vous souhaitez que le patient prenne son rendez-vous en ligne, ajoutez un message personnalisé ou une question pour le patient avec le lien du site web de prise de rendez-vous.

Rappel de prise de sang

Objectifs : Confirmer ou planifier une prise de sang.

Contenu et conseils

Contenu

Prise de sang faite à l’extérieur de la pharmacie

  • Confirmer si une prise de sang a été faite ou est planifiée.

Prise de sang faite en pharmacie

  • Planifier une prise de sang en pharmacie ou Rappeler qu’une prise de sang est planifiée

    • Photo de la requête, ATCD de choc vagal, prise d’anticoagulants.

  • Prise de rendez-vous :

    • Offrir que la pharmacie appelle le patient.

    • Demander au patient d’appeler la pharmacie.

    • Demander au patient de prendre rendez-vous en ligne.

Conseils

Lorsque vous prescrivez une prise de sang qui n’est pas faite en pharmacie, envoyez le questionnaire en sélectionnant les options suivantes :

  • Type de Rappel de prise de sang : Confirmer si une prise de sang a été faite ou est planifiée

  • Méthode de prise de rendez-vous : Ne s’applique pas – Seulement confirmer si une prise de sang est faite ou est planifiée

Cela remplace l’appel au patient lorsqu’aucune valeur n’est disponible au DSQ, et permet de savoir si le rendez-vous est pris ou quand il est prévu.

Si vous faites la prise de sang en pharmacie, le questionnaire peut aussi servir à planifier le rendez-vous ou à confirmer la présence du patient à un rendez-vous déjà fixé.

Rappel d’injection de médicaments

Objectifs : Rappeler le renouvellement d’un injectable ou confirmer un rendez-vous.

Contenu et conseils

Contenu

  • Médicaments : Depo-Provera, Abilify Maintena, Prolia, B12, Ozempic et autres médicaments injectable.

  • Prise de rendez-vous :

    • Offrir que la pharmacie appelle le patient.

    • Demander au patient d’appeler la pharmacie.

    • Demander au patient de prendre rendez-vous en ligne.

  • Suivi de la thérapie : Innocuité selon le médicament.

Conseils

  • Planifiez un suivi récurrent, par exemple tous les 6 mois pour Prolia, selon la fréquence d’injection requise.

  • Premier envoi : Envoyez le rappel une semaine avant la date prévue, afin de permettre la commande du produit ou de relancer le patient en cas de non-réponse.

  • Si vous souhaitez que le patient prenne son rendez-vous en ligne, ajoutez un message personnalisé ou une question pour le patient contenant le lien du site web de prise de rendez-vous.

Rappel produits expirés à renouveler

Objectifs : Rappeler le renouvellement d’un produit expiré.

Contenu et conseils

Contenu

  • Médicaments : Nitroglycérine, EpiPen, Baqsimi, Naloxone, Aérochambre.

  • Coordination : Besoin de renouvellement et quantité à renouveler.

  • Selon la personnalisation du suivi :

    • Livraison : Désir de livraison, adresse, date de livraison préférable.

Conseils

Envoyez ce questionnaire à la date d’expiration du médicament ou quelques jours avant, afin de rappeler au patient de renouveler sa prescription à temps.

Communications aux patients

Objectifs : Faciliter certaines communications clés avec le patient.

Contenu et conseils

Contenu

Types d’avis pour le patient :

  • Aviser que la commande du patient est prête.

  • Aviser le patient qu’il a manqué la livraison de sa commande : Replanification de la date de livraison.

  • Réception de résultats de laboratoire - tout est normal.

  • Aviser le patient qu’un médicament est manquant/doit être commandé.

  • Rappeler au patient qu’il a une commande “passera” en attente : Valider si la commande doit être annulée ou non.

Conseils

Si vous souhaitez transmettre une information au patient, envoyez un message personnalisé avec les détails à communiquer.

Si vous souhaitez obtenir une réponse du patient, rédigez une question pour le patient afin de faciliter l’échange.

Réception d’un produit commandé/devons

Objectifs : Faciliter la communication lors de la réception d’un produit commandé ou d’un “devons”.

Contenu et conseils

Contenu

Types d’avis pour le patient :

  • Réception d’un médicament ou produit commandé

  • Réception du devons

Selon la personnalisation :

  • Livraison : Désir de livraison, adresse, date de livraison préférable.

Réception d’une ordonnance via fax

Objectifs : Faciliter la communication avec le patient lors de la réception d’une ordonnance via fax.

Contenu et conseils

Contenu

Selon la personnalisation :

  • Types de réception de fax :

    • Pour le renouvellement de médicaments réguliers (sans changement).

    • Incluant des modifications des doses de médicaments : Indication du changement de dose.

    • Incluant un ou plusieurs nouveaux médicaments : Indication de la prescription.

  • Préparation des médicaments :

    • Proposer la préparation des médicaments : Identifier clairement ceux à préparer.

    • Ne pas proposer la préparation des médicaments : Aviser le patient que les autres médicaments seront laissés en attente au dossier.

  • Livraison : Désir de livraison, adresse, date de livraison préférable.

Conseils

Ce questionnaire peut servir à notifier le patient de la réception d’une ordonnance par fax.

  • Si c’est seulement pour informer le patient, sélectionnez « Ne pas proposer la préparation des médicaments » dans la section Préparation des Rx.

  • Si vous souhaitez offrir la préparation du médicament, sélectionnez « Proposer la préparation des médicaments ».

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