トレーシングレポート（服薬情報提供書）を提出する場合には、

同意取得や、医療機関との事前連携等の準備が必要です。

各準備やトレーシングレポート作成のポイントについて解説します。

トレーシングレポートとは、保険薬局の薬剤師が得た情報を処方医に伝えるための文書であり、「即時性・緊急性は低いものの、処方医に伝える必要がある」と薬局薬剤師が判断した場合に作成し、提出するものです。また、服薬指導や服用期間中のフォローアップの結果を適切に医師等に共有するための重要な手段であり、様々な加算の算定要件になっています。加算の詳細は、「服薬情報提供料の算定要件が知りたい」をご確認ください。

個人情報保護法により、個人情報の第三者への提供は、原則として本人の同意を得なければならないとされています。トレーシングレポートによる医療機関等への情報提供は「患者の個人情報を第三者に提供する行為」にあたるため、患者様の同意が必要です。薬局において取得した患者様の個人情報は、医療サービス提供のために利用されることは明らかなので、該当する利用目的について、患者様から明確な反対・留保の意思表示が無い限りは、黙示による同意が得られたものと考えられます。（参考1）なお、個人情報の利用目的については、院内掲示等に明記し、公表する必要があります。弊社で、医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンスに準じ、作成した雛形をご用意しております。最新の情報を確認し、貴社責任のもとご活用ください。

また、掲示と併せて、薬剤師から患者様へフォローアップや情報提供の意義を説明し、患者様にメリットを感じていただくことも重要です。トレーシングレポートの運用を始める前に、まずは患者様から同意取得ができる体制の準備をしてください。

トレーシングレポートによる情報提供をきっかけに、地域の医療機関との関係強化に取り組むことができます。関係強化のためには、事前にクリニックや病院に情報提供する旨を提案することが重要です。その際、MEDIXSかかりつけ支援で作成可能なトレーシングレポートの様式を先方に提出すると、より連携イメージが湧きやすくなるためおすすめです。

トレーシングレポート参考例▼

トレーシングレポートは副作用報告書ではなく、治療を進める上で必要な情報を医師等に報告するための文書です。何のためにどんな情報を提供する必要があるのか、整理して記載する必要があります。また事前に幾つかのパターンを想定しておくことで、情報を整理しやすくなります。

特に処方提案を実施する際は、提案薬剤選択の根拠・代替薬の用法用量・用上の注意事項、変更タイミング、継続期間等、実際に処方する際に必要な情報を記載することで、次回診察時に処方を検討してもらいやすくなります。

簡単に要点を理解できる形式にすることが重要です。「目的」「客観的事実・患者様の主張」「薬剤師としての提案」の構成で記載すると、明確で伝わりやすいトレーシングレポートを作成することができます。MEDIXSかかりつけ支援では最もベーシックなフォーマットを採用しております。作成方法は、「トレーシングレポート作成する」をご確認ください。