La Fiche bilan d'une remontée terrain est un éditable paramétrable qui propose les blocs d'informations suivants :
Lieu de la remontée terrain collectée
Entité de rattachement
Entité déclarante
Numéro Siret
Raison sociale
Adresse
Code postal
Ville
Pays
Précision sur le lieu
Informations générales
Date de création
Date de dernière modification
Observateur à l'origine de la remontée terrain
Rédacteur de la remontée terrain
Type d'observateur
Outil de remontée terrain
Description (situation observée, personnes impliquées, causes)
Risque
Définition
Pictogramme
Priorisation
Mesures immédiates prises
Proposition de mesures
Responsable de la remontée terrain
Analyse HSE
Statut de l'analyse HSE
Type de remontée terrain
Risque
Définition
Nature de la remontée terrain
Dommage (ou fait ultime) :
Facteur technique
Facteur humain
Facteur organisationnel
Résultat de l'analyse HSE
Responsable de l'analyse HSE
Arbre des causes
Arbre des causes
Suivi de la démarche
Conformité règlementaire
Lien avec le module ANALYSE ENVIRONNEMENTALE
Lien avec le module AT/MP
Lien avec le module COACTIVITE
Lien avec le module EQUIPEMENTS
Lien avec le module EVALUATIONS DES RISQUES
Lien avec le module RISQUE CHIMIQUE
Plan d'action
Préconisation
Conformité réglementaire
Date
Exigence réglementaire
Conformité réglementaire
Commentaire
Responsable
Lien avec le module ANALYSE ENVIRONNEMENTALE
Aspect environnemental
Impact environnemental
Description
Commentaire sur le lien
Date du lien
Responsable du lien
Lien avec le module AT/MP
Type d'événement
Date d'événement
Activité de l'employé lors de l'accident
Nature de l'accident
Objet dont le contact a blessé l'employé
Commentaire sur le lien
Date du lien
Responsable du lien
Lien avec le module COACTIVITE
Type d'intervention
Numéro d'intervention
Date de début
Date de fin
Nature des travaux
Commentaire sur le lien
Date du lien
Responsable du lien
Lien avec le module EQUIPEMENTS
Désignation de l'équipement
Type
Date de mise en fonctionnement
Fabricant
Fournisseur
Numéro de série
Commentaire sur le lien
Date du lien
Responsable du lien
Lien avec le module EVALUATIONS DES RISQUES (lien avec le Document Unique)
Risque
Poste de travail
Situation dangereuse
Date de dernière cotation
Système de cotation
Formule
Cotation résiduelle (critères , valeurs)
Commentaire cotation
Commentaire sur le lien
Date du lien
Responsable du lien
Lien avec le module RISQUE CHIMIQUE
Nom d’usage du produit chimique
Utilisation
Consommation (t/an)
EVRC Simplifiée (score risque potentiel)
EVRC Santé Inhalation (score risque inhalation)
EVRC Santé Cutanée (score risque contact cutané)
EVRC Incendie (score risque potentiel éclosion incendie)
EVRC Environnement (Score brut Impact Environnemental potentiel)
Commentaire sur le lien
Date du lien
Responsable du lien
Plan d’action
Date de réalisation
Échéance
Date de création
Responsable / Pilote
Tâche(s) particulière(s)
Circonstances
Avancement
Préconisation
Date
Recommandation
Commentaire
Statut
Transformé en plan d'action
Responsable
Traitement de la remontée terrain
Date de prise en charge
Date de traitement
Statut
Commentaire
Photos
Photo
Commentaire
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