Aprenda a documentar o progresso e as sessões dos seus pacientes.
O que você vai aprender
Neste guia você vai descobrir como criar registros de evolução para documentar atendimentos, observações e o progresso dos seus pacientes.
Antes de começar
Você precisa:
Estar logado na sua conta
Ter o paciente cadastrado
Ter categorias de registro configuradas (opcional, mas recomendado)
O que são registros de evolução?
Registros são a documentação clínica do atendimento. Eles formam o prontuário do paciente e incluem:
Anotações de sessões
Observações clínicas
Planos de tratamento
Avaliações
Qualquer informação relevante sobre o caso
Cada registro fica vinculado ao paciente e forma uma timeline do acompanhamento.
Passo a passo
1. Acesse o perfil do paciente
Você pode acessar de várias formas:
Pelo menu Pacientes:
Clique em "Pacientes" no menu lateral
Encontre e clique no paciente desejado
Pelo Dashboard:
Na seção "Próximos atendimentos"
Clique no nome do paciente
Pelo Calendário:
Clique em um agendamento
No modal, clique no nome do paciente
2. Inicie a criação do registro
No perfil do paciente, na seção "Prontuário em Timeline", clique no botão "Criar novo registro".
Um formulário será aberto.
3. Preencha os dados básicos
Título: Digite um título descritivo para o registro (campo obrigatório).
Data: O sistema preenche com a data e hora atual, mas você pode alterar para registrar sessões passadas.
Paciente: Já vem preenchido com o paciente atual.
Categoria de registro: Selecione a categoria apropriada. As categorias podem definir configurações de compartilhamento padrão.
Se você tem categorias configuradas, escolha a mais apropriada:
Sessão de Terapia
Avaliação Inicial
Evolução
Supervisão
Etc.
4. Escreva o conteúdo
No campo de texto (editor), escreva suas observações. O editor possui ferramentas de formatação como negrito, itálico, listas e mais.
O que incluir:
Temas abordados na sessão
Observações clínicas
Técnicas utilizadas
Reações do paciente
Progressos observados
Planos para próximas sessões
6. Anexe arquivos (opcional)
Na seção "Upload de Arquivos", você pode:
Arrastar e soltar arquivos
Clicar para selecionar arquivos do computador
Formatos suportados: imagens, PDF, DOC, DOCX, XLS, XLSX, MOV, MP4, AVI, MKV, WEBM
7. Preencha formulários (opcional)
Na seção "Formulários", se a categoria tiver um formulário vinculado, preencha os campos estruturados conforme necessário.
8. Salve o registro
Clique em "Salvar".
O registro será adicionado à timeline do paciente.
Estrutura recomendada para registros
Modelo SOAP
Um formato clínico comum:
S - Subjetivo O que o paciente relatou, suas queixas e percepções.
O - Objetivo Suas observações clínicas, comportamentos observados.
A - Avaliação Sua análise clínica, hipóteses, conexões.
P - Plano Próximos passos, encaminhamentos, tarefas.
Modelo simplificado
Para sessões regulares:
Resumo: 2-3 frases sobre o foco da sessão
Pontos principais: Tópicos abordados
Observações: Comportamentos ou reações notáveis
Próximos passos: O que trabalhar na próxima sessão
Exemplos práticos
Exemplo: Sessão de terapia
Sessão focada em estratégias de enfrentamento para ansiedade social. Paciente relatou dificuldade em situação de trabalho na semana anterior. Discutimos técnicas de respiração e reestruturação cognitiva. Paciente demonstrou boa compreensão e se comprometeu a praticar a técnica de respiração diariamente. Para próxima sessão: revisar prática e introduzir exposição gradual.
Exemplo: Avaliação inicial
Primeira sessão - Avaliação inicial Motivo da consulta: Paciente busca atendimento por sintomas de ansiedade que intensificaram nos últimos 3 meses após mudança de emprego. Histórico: Episódio depressivo há 5 anos, tratado com medicação por 1 ano. Sem acompanhamento psicológico anterior. Hipótese inicial: Transtorno de Ansiedade Generalizada com componente de adaptação à mudança. Plano: Iniciar psicoterapia semanal, orientar sobre higiene do sono. Avaliar necessidade de encaminhamento psiquiátrico em 4 semanas.
Dicas úteis
Escreva logo após a sessão
Quanto mais perto da sessão você escrever, mais detalhes você lembrará. Idealmente, faça anotações no mesmo dia.
Seja objetivo mas completo
Equilibre brevidade com completude. Seu registro deve permitir que você (ou outro profissional) entenda o caso mesmo meses depois.
Use os intervalos
Se você configurou intervalos entre sessões na categoria de agendamento, use esse tempo para fazer os registros.
Evite informações sensíveis desnecessárias
Registre o que é clinicamente relevante. Evite detalhes que não agregam ao tratamento.
Mantenha consistência
Use um formato similar para todas as sessões. Isso facilita a leitura posterior e a continuidade do tratamento.
Problemas comuns
Problema: Não encontro onde criar o registro
Solução: Vá ao perfil do paciente. A opção de criar registro está na seção de registros/evolução. Se não aparecer, verifique suas permissões.
Problema: Não consigo selecionar uma categoria
Solução: Categorias de registro são opcionais. Se não houver nenhuma configurada, você pode criar registros sem categoria. Para criar categorias, vá em Configurações > Registros.
Problema: Perdi o que estava escrevendo
Solução: Infelizmente, se você não salvou, o conteúdo pode ter sido perdido. Como boa prática, salve frequentemente registros longos, ou escreva em um editor de texto antes.
Problema: Preciso editar um registro antigo
Solução: Você pode editar registros a qualquer momento. Veja: Como editar um registro
Problema: Criei o registro no paciente errado
Solução: Não é possível mover registros entre pacientes. Você precisará:
Copiar o conteúdo
Criar novo registro no paciente correto
Excluir o registro errado (se permitido)
Boas práticas clínicas
Confidencialidade
Lembre-se que registros clínicos são confidenciais. Evite:
Acessar de computadores públicos
Deixar a tela aberta sem supervisão
Imprimir sem necessidade
Aspectos legais
Registros clínicos têm valor legal e ético. Mantenha:
Linguagem profissional
Objetividade
Datas corretas
Identificação clara
Tempo de retenção
Os conselhos profissionais determinam por quanto tempo manter prontuários. Geralmente:
Adultos: mínimo 5 anos após último atendimento
Menores: até completarem 18 anos + período adicional